Sintesi Dialettica ::: per l'identità democratica

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21/09/2010

1. Per cominciare, alcuni numeri.

Secondo i dati forniti dall’OCSE, nel 2006 gli Stati Uniti hanno speso 7.290 dollari pro capite per l’assistenza sanitaria, contro i 2.686 dell’Italia1. Il personale impiegato nell’assistenza sanitaria e sociale è pari al 12,5% del totale dei lavoratori2, contro il 9,9% della media OCSE o, ad es., il 7,2% dell’Italia. Negli Stati Uniti si fanno mediamente più del doppio delle risonanze magnetiche o delle TAC della media OCSE.

Eppure l’aspettativa di vita media, alla nascita, non solo è inferiore alla media OCSE, ma è inferiore a quella di paesi come la Grecia o la Corea del Sud. Inoltre la mortalità infantile è stata del 6,7 per mille nel 2007, contro la media OCSE del 3,9. Peggio degli Stati Uniti hanno fatto solo il Messico (15,7) e la Turchia (20,7). Ma, se guardiamo la tendenza 1970-2007, vediamo che gli Stati Uniti hanno ridotto il tasso di mortalità del 3% medio annuo, contro il 4,3% della Turchia e il 5,1% del Messico, a fronte di una media OCSE del 4,5%. Per capire meglio la tendenza, possiamo ricordare che nei primi anni ’70 la media OCSE della mortalità infantile era quasi del 30 per mille. All’epoca, gli USA erano ben al di sotto, con una proporzione del 20 per mille. Trent’anni dopo, la media OCSE è scesa al 3,9 per mille, mentre il calo tendenziale statunitense non ha tenuto il passo dei paesi industrializzati.

Il segnale non è isolato: prendendo un altro esempio, l’8,3% dei bambini statunitensi nasce sotto peso, contro il 6,8% della media OCSE. Nel 2006, gli USA segnalavano 127 nuovi casi di AIDS per milione di abitanti, contro una media OCSE di 16,2.

Eppure, negli Stati Uniti la spesa sanitaria è pari al 16% del PIL, contro l’8,9% della media OCSE. Meno della metà (45,4%) della spesa è però imputabile al bilancio pubblico. La spesa sanitaria statunitense è perciò fondamentalmente una spesa dei cittadini, e ciò provoca delle ricadute significative in termini di eguaglianza sostanziale, di tutela della salute, di benessere complessivo, oltre a determinare conseguenze pesanti sui bilanci familiari e dunque, a produrre nuove forme di povertà. Si pensi che, nel 2007, il 52% di coloro che percepivano un reddito inferiore alla media nazionale non ha potuto usufruire di cure dentarie a causa dei costi necessari; altrettanto è accaduto al 25% di coloro che si collocavano sopra la media. Per avere un’idea più precisa, nel Regno Unito, nello stesso anno, le percentuali erano pari rispettivamente a 8 e 9.

La copertura delle spese sanitarie è fornita principalmente da forme di assicurazione privata; essa riguarda il 58% della popolazione. Come facilmente possiamo immaginare, le prestazioni garantite dalle assicurazioni variano in ragione del costo: ciò, sia per quanto riguarda la tipologia degli interventi, sia per quanto riguarda la percentuale delle spese coperta, sia per quanto riguarda la durata della copertura (ad es., in caso di malattie croniche, varia il periodo di cure gratuite o rimborsate garantito dall’assicurazione). La maggior parte delle aziende eroga ai dipendenti un’assicurazione sanitaria (spesso estesa ai congiunti), da considerarsi parte integrante dello stipendio. Una prima conseguenza di cui tener conto è l’estrema varietà delle “coperture”, non comparabile con la situazione di alcun paese europeo. La seconda conseguenza è che la crisi che ormai da quasi tre anni devasta (anche) l’economia americana, creando nuovi disoccupati, produce indirettamente intere famiglie prive di qualunque assistenza sanitaria3.

Una copertura ridotta e parziale è fornita al 27% della popolazione, purché rientri sostanzialmente in una delle seguenti categorie: anziani, disabili o bisognosi. Queste forme di assistenza sanitaria pubblica sono gestite principalmente da due grandi programmi federali, Medicaid e Medicare, che forniscono le prestazioni essenziali (“salvavita”) oltre ad un ristretto pacchetto di prestazioni terapeutiche; l’erogazione di farmaci è molto limitata. Oltre a ciò è da precisare che l’assistenza pubblica, introdotta negli anni ’30, è stata continuamente ridotta – sia come ambito di beneficiari che come quantità e qualità di prestazioni – dagli inizi degli anni ’80.

La conseguenza è che, attualmente, il 15% della popolazione (45 milioni di persone sotto i 65 anni di età) è del tutto priva di assistenza sanitaria. Su questo punto, i dati sono drammatici: più della metà di coloro che sono privi di assistenza adduce come motivo il costo della sanità privata4. Il 30% degli adulti, nel 2007, ha pagato più di mille dollari di spese sanitarie (polizze assicurative escluse); il 28% di coloro che hanno un reddito inferiore al livello di povertà ha speso, nel 2004, più del 10% del proprio reddito, al netto delle tasse, per prestazioni sanitarie o assicurazioni sanitarie. Forse altrettanto impressionante è che anche il 10% degli americani più ricchi ha speso nello stesso modo la stessa percentuale del reddito5. Più in generale, le spese sanitarie corrispondono al 19,8% del bilancio familiare (la media OCSE è del 12,9%).

Se volessimo tentare di riassumere la situazione della sanità negli Stati Uniti nel momento in cui Barack Obama ha presentato la sua proposta di riforma, potremmo dire che la tutela della salute non è un diritto dei cittadini ma una variabile dipendente dal reddito familiare; non è neppure frutto di politiche pubbliche (che riguardano minoranze esigue) ma consegue a scelte individuali mediate da grandi gruppi assicurativi. La prevalenza della tutela individuale o fornita dalle grandi imprese ai propri dipendenti ha consentito contemporaneamente lo sviluppo di un’assistenza privata all’avanguardia e l’esistenza di decine di milioni di persone prive di qualunque garanzia. Parimenti, l’accento posto dai fondi privati alla minimizzazione dei costi si è risolto – anziché in campagne di prevenzione - in clausole assicurative draconiane nei confronti di chiunque sia colpito da patologie gravi.

2. Un secolo di tentativi.

Prima di vedere quali siano le risposte tentate dalla riforma del marzo 2010, occorre almeno accennare alle premesse giuridiche, storiche e culturali della situazione attuale.

Com’è noto, l’ambiente culturale nordamericano è fortemente impregnato, sin dalla fondazione, di una concezione puritana del rapporto tra l’uomo e i suoi bisogni. In sintesi, il successo individuale è visto come conseguenza della rettitudine e, per converso, il fallimento o le difficoltà della vita sono interpretate come sintomi di difetti morali. In termini ancora più sintetici, la ricchezza è vista come manifestazione della grazia, la povertà come espressione concreta del vizio6. A ciò deve aggiungersi che la cultura politica statunitense è da sempre timorosa del c.d. big government: l’autorità pubblica (principalmente, federale) potenzialmente invasiva delle prerogative sia dell’individuo che della comunità locale.

Sul piano giuridico, tali premesse si saldano con un impianto costituzionale settecentesco: dunque, una concezione del potere pubblico alquanto limitativa e un catalogo dei diritti (originariamente pensati come vincoli efficaci solo nei confronti della federazione) circoscritto alle libertà negative.

D’altronde, la problematica dei diritti sociali è figlia del costituzionalismo novecentesco; solo nelle costituzioni europee del secondo dopoguerra questa categoria di diritti ottiene il pieno riconoscimento. Ma gli Stati Uniti, che custodiscono gelosamente una costituzione ultrabicentenaria e quasi impossibile da modificare, non hanno conosciuto una stagione della costituzionalizzazione del welfare. Hanno semmai affrontato una furiosa battaglia, iniziata alla fine dell’800 e conclusasi solo con il secondo mandato presidenziale di Roosevelt, per l’affermazione del potere del Congresso federale di legiferare in materia sociale.

Le misure di sostegno ai redditi, l’assistenza ai bisognosi, la previsione di cure gratuite nacquero infatti come aspetti delle politiche del new deal: in particolare, nel 1935 fu approvato dal Congresso il Social Security Act, che prevedeva per la prima volta l’erogazione di assegni per anzianità, malattia e disoccupazione. Tali misure, concepite come programmi di intervento federale, incontrarono una diffusa resistenza, sia da parte dei grandi gruppi industriali e finanziari – che temevano l’interventismo pubblico per i riflessi sul piano fiscale – sia da parte degli stati, che rivendicavano l’esclusiva competenza, legislativa, regolamentare e amministrativa, negli ambiti materiali investiti da tali politiche.

Una seconda ondata di interventi si è verificata a partire dalla presidenza Kennedy e si è concretizzata soprattutto durante la presidenza di Johnson. Per quanto riguarda la materia di cui ci occupiamo, nel 1965 vennero approvati, come modifiche al Social Security Act, i programmi di assistenza federale Medicare e Medicaid, tuttora attivi.

Medicare garantisce assistenza agli anziani oltre i 65 anni di età e ai disabili, senza limiti di reddito, in strutture pubbliche ma anche in centri privati convenzionati. Formalmente improntato al criterio universalistico, in realtà il programma ha carattere residuale, perché nella pratica di esso – a causa dei bassi livelli delle prestazioni erogate – si avvalgono soltanto coloro che non godono di coperture assicurative private.

Medicaid si occupa dell’assistenza dei poveri, per tali intendendosi coloro che percepiscono un reddito inferiore alla soglia di povertà stabilità a livello federale. Il programma è finanziato per circa due terzi dal bilancio federale, ma la gestione è affidata agli stati. Anche in questo caso è possibile l’erogazione delle prestazioni da parte di strutture pubbliche e private convenzionate; anche qui è da rilevare che rare, e di basso livello, sono le strutture private che richiedono la convenzione. Ne consegue che per i poveri l’assistenza non è soltanto limitata e di scarsa qualità, ma in alcune zone è addirittura inesistente.

Vi è poi il Children’s Health Insurance Program, che tutela – in modo parziale – i bambini che provengono da famiglie che, pur non essendo qualificate povere (dunque, non qualificate per Medicaid), non riescono a permettersi di sostenere il costo delle terapie.

Quella ora descritta è la massima approssimazione ad un sistema di assistenza pubblica che sia stata sinora realizzata negli Stati Uniti: nonostante ciò, l’insieme degli interventi non è mai arrivato a tutelare più del 25% della popolazione. La restante parte della popolazione paga personalmente (o in forma diretta, o mediante assicurazioni, o tramite la copertura garantita dal datore di lavoro) la propria assistenza. A fronte di questa limitata copertura, già con il primo mandato di Reagan sono arrivate, in nome dei tagli alla spesa pubblica, le prime limitazioni nelle prestazioni erogate e, soprattutto, una continua riduzione, protrattasi fino al secondo mandato di G.W. Bush, delle fasce sociali beneficiarie.

Nei primi anni ’90, il tentativo di Clinton di introdurre un sistema di assistenza sanitaria pubblica improntato a (blandi) elementi di universalità (in sostanza, un sistema che non garantisse solo il minimo vitale, e non solo ai più poveri) si infranse contro una larga maggioranza del Congresso apertamente ostile. La sconfitta sulla sanità si tradusse per i democratici nella perdita della maggioranza nel Congresso durante il secondo mandato di Clinton.

Le parole d’ordine formulate dagli oppositori erano libertà, individualismo, autonomia statale: si paventava cioè una assistenza pianificata e imposta dall’alto (non è mancato chi, allora come oggi, ha evocato il socialismo reale); si sosteneva che sono le scelte del singolo a determinarne il destino: dunque, se sei privo di assistenza, ciò è una tua precisa responsabilità individuale; si ricordava infine che non c’è, nella Costituzione, alcuna competenza federale in materia, quindi compete agli stati regolare, se vogliono, l’accesso a forme di assistenza pubblica. Ma, in un Paese in cui la pressione fiscale raramente supera il 25%, e in cui l’aumento delle imposte locali genera come prima risposta l’emigrazione di massa, nessuno stato si è neppure proposto un simile obiettivo, che avrebbe richiesto in primo luogo fondi immensi.

3. L’iter della riforma di Obama.

Gran parte della campagna per le elezioni presidenziali di Obama fu basata sulla necessità di riportare i problemi degli americani al centro dell’agenda politica nazionale.

Prioritario, dal punto di vista dell’attuale presidente, è il riferimento all’elettorato sul quale ha costruito il proprio successo elettorale: dunque, insieme al primo presidente nero, arrivano in primo piano i temi della povertà, dell’esclusione sociale, dell’istruzione e, appunto, della salute.

Qui è necessario prestare attenzione, perché il più volte denunciato populismo di Obama, comunque lo si voglia leggere, certo non è pauperismo, nel senso che i temi sopra elencati, negli Stati Uniti degli ultimi anni, non appassionano più soltanto le masse, pur consistenti ma poco inclini alla partecipazione politica, dei diseredati. La prospettiva dell’impoverimento è oggi reale per ampie categorie di lavoratori dipendenti e di professionisti. Alla perdita dell’impiego si associa, quasi automaticamente, quella della casa, della copertura sanitaria, delle possibilità di dare un’istruzione ai figli.

Obama è arrivato alla Casa Bianca in gran parte grazie a una promessa che si articola in due fasi: una riduzione dell’impegno militare nel mondo, in vista di un massiccio impegno nelle pressanti questioni interne.

Il progetto di istituzione di una – limitata e parziale – assistenza sanitaria pubblica costituisce uno dei tentativi di mantenere la promessa.

Inizialmente è stata proposta al Congresso una vera e propria riforma di sistema, destinata ad istituire una sanità pubblica federale, affiancata a incentivi ai privati e alle aziende per la formazione di programmi di assistenza7.

Il Congresso, almeno fino alla primavera 2010, presentava una maggioranza democratica in entrambi i rami, ma le pressioni cui i suoi componenti sono stati sottoposti hanno contribuito a mettere in discussione l’impianto complessivo della riforma. Contro di essa infatti si sono schierati non solo i gruppi industriali e finanziari, oltre alle compagnie di assicurazione, ma anche tutte le forze conservatrici, unite nel denunciare il rischio dell’invadenza federale nelle libertà del cittadino8.

Il risultato è stato una contrattazione estenuante, che ha portato alla rinuncia, da parte di Obama, di parti significative del suo progetto. Innanzitutto, la riforma è partita come introduzione di una sanità pubblica ed è stata approvata come meccanismo di agevolazione della formazione di pacchetti assicurativi anche per la categorie più deboli; inoltre, per ottenere l’appoggio dei numerosi membri del congresso contrari all’aborto, l’interruzione di gravidanza è stata esclusa dalle prestazioni garantite9. Nonostante le numerose concessioni, il percorso di approvazione della riforma si è trasformato in una guerriglia dentro e fuori dal Congresso. Presentata nel settembre 2009, la legge è stata approvata alla fine di marzo del 2010, con soli tre voti di margine alla Camera.

La legge, denominata Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), P.L. 111-148, è stata promulgata il 23 marzo 2010. Dobbiamo però segnalare che essa, pur nella sua complessità e nelle sue dimensioni imponenti10, è solo il primo passo di una serie di misure. Appena due giorni dopo è stato infatti approvato lo Health Care and Education Reconciliation Act (HCERA), P.L. 111-152, entrato in vigore il 30 dello stesso mese, che in parte ha ampliato, in parte – già – modificato i contenuti della legge precedente. Sono invece ancora nella fase preparatoria i numerosi atti dell’esecutivo necessari per la attuazione del pacchetto di riforme. Inoltre, già nel febbraio 2009 era stato approvato il Children's Health Insurance Program Reauthorization Act, (CHIPRA), P.L.111-3, che dispone il rifinanziamento del programma di assistenza ai bambini bisognosi fino a tutto il 2013, invertendo la tendenza restrittiva in materia ed anzi estendendo la copertura a un più ampio ambito di soggetti a rischio povertà.

Infine, una notazione formale ma dal significato politico profondo: i tre provvedimenti sono stati approvati come modifiche al Social Security Act. Il richiamo al provvedimento capostipite del welfare statunitense ha la funzione evidente di riconnettere Obama alla stagione del new deal in primo luogo, ma anche alla sua continuazione kennediana degli anni ’60.

4. I contenuti della riforma.

La riforma si caratterizza innanzitutto per un’entrata a regime progressiva: sono limitati gli effetti immediati, mentre si prevede che essa sia pienamente efficace a partire dal 2013, con alcune innovazioni differite sino al 2015. Ciò naturalmente influirà sulla presidenza Obama, perché la validità delle scelte che egli ha imposto sarà verificata soltanto a partire dal prossimo mandato presidenziale.

La riforma intende sottoporre a controllo e certificazione il vasto settore delle compagnie assicurative specializzate nella copertura delle spese sanitarie; inoltre introduce un sistema di controlli anche per i soggetti privati che erogano servizi.

L’intervento federale si concretizza anche sul piano finanziario, attraverso la costruzione di un sistema di incentivi e detrazioni per i datori di lavoro e i singoli assicurati, oltre che per i professionisti e le imprese sanitarie che svolgeranno le loro attività in aree o presso soggetti attualmente privi di assistenza.

Degno di nota è il primo tentativo di definire le prestazioni sanitarie essenziali che devono essere oggetto di ciascun contratto assicurativo11, anche se l’elenco molto generico contenuto nella legge dovrà essere concretizzato da un provvedimento del Segretario alla sanità. Da esso dipenderà gran parte dell’effettività del PPACA.

Un’altra interessante novità è nella previsione che, tra i soggetti che propongono piani di assistenza sanitaria, vi siano organizzazioni non profit (definite qualified nonprofit health insurance issuers). Piuttosto complessa è la definizione che ne fa la legge, richiedendo che esse siano qualificate dalla legislazione statale come corporazioni prive di finalità di lucro e che svolgano sostanzialmente in via esclusiva l’attività di formazione di piani assistenziali individuali e per piccoli gruppi. Sono escluse dalla qualifica le assicurazioni esistenti al 16 luglio 2009 e le loro emanazioni o in qualunque modo derivate o controllate e le organizzazioni in qualunque modo finanziate o promosse da governi statali o amministrazioni locali.

Le regole interne dell’organizzazione devono prevedere il carattere elettivo delle cariche di governo, uno statuto che regolamenti i profili etici con particolare riferimento al conflitto di interessi e la difesa contro ingerenze delle compagnie assicurative, oltre a doversi adeguare alle direttive del governo federale in tema di tutela del consumatore.

Il carattere non lucrativo dovrà risultare dall’espressa previsione che gli eventuali utili siano impiegati per incrementare le prestazioni o la loro qualità o ridurre i premi. Sostanzialmente, sembra di riconoscere nelle strutture in questione i tratti salienti dell’assistenza mutualistica da cui si è sviluppato il welfare nell’Europa continentale.

La legge garantisce inoltre la possibilità ai consumatori e alle loro associazioni di ricorrere prima in via informale, quindi davanti al giudice, con un procedimento semplificato ed economico, in caso di contenzioso con l’assicurazione. Il Segretario alla sanità ha emanato, nel giugno scorso, un Bill of Rights del paziente, che intende fornire la base sulla quale parametrare i servizi offerti ed eventualmente inoltrare i ricorsi.

Sul piano sostanziale, molte sono le limitazioni introdotte dalla riforma alla c.d. libertà contrattuale in materia, partendo dall’assunto che tale “libertà” risponde oggi esclusivamente agli interessi delle grandi imprese di assicurazione.

Innanzitutto, i contratti in essere al momento dell’entrata in vigore della legge non possono essere revocati unilateralmente dalle imprese e sono soggetti alla nuova legge, con una serie di limiti che in parte esamineremo.

Per contratti stipulati o rinnovati dal 23 settembre 2010 le compagnie assicurative:

  • non potranno più negare la copertura a soggetti di età inferiore a 19 anni, invocando condizioni contrattuali precedentemente approvate dai genitori;

  • non potranno revocare la copertura o negare il pagamento invocando errori nella formulazione del contratto (prassi ampiamente diffusa);

  • non potranno più inserire nei contratti limiti massimi di spesa validi per tutta la vita dell’assicurato (ad es. un tetto massimo per le spese di ricovero rimborsabili);

  • incontreranno limitazioni alla possibilità di fissare tetti di spesa annuali; dal 2014 saranno completamente soppressi i tetti per l’erogazione di prestazioni essenziali;

  • dovranno prevedere prestazioni di prevenzione gratuite ritenute essenziali dall’amministrazione federale;

  • dovranno consentire la prosecuzione dell’assicurazione sanitaria per i maggiorenni, minori di 26 anni e non provvisti di copertura dal proprio datore di lavoro, conviventi con la famiglia di origine.

La riforma, inoltre, dispone già oggi benefici fiscali alle piccole imprese che stipulino contratti assicurativi a favore dei loro dipendenti. Nel dettaglio, si tratta di un credito verso l’erario fino al 35% delle somme erogate, per arrivare nel 2014, a regime, al 50%.

È stato disposto un contributo federale di 5 miliardi di dollari per le imprese che garantiranno la copertura sanitaria ai propri dipendenti (e relative famiglie) pensionati tra i 55 e i 65 anni (momento in cui inizia l’erogazione dei servizi di Medicare).

Degno di nota è l’impegno contro le frodi assicurative nel settore che, secondo il governo federale, ha già portato nel 2009 al recupero di oltre 2 miliardi e mezzo di dollari. Anche al di fuori di ipotesi di reato, è stato istituito un fondo di sostegno di 250 milioni di dollari per gli stati che introducano misure di sorveglianza sugli incrementi ingiustificati dei premi assicurativi. Le compagnie responsabili saranno escluse dalla partecipazione al programma Health Insurance Exchanges (v. infra). Per incentivare lo sviluppo della medicina pediatrica e generica vengono detassati i redditi dei medici che operano nelle aree carenti. Inoltre, partendo dalla constatazione che oltre due terzi di tale aree sono rurali, il programma prevede un fondo di sostegno per le imprese che erogano servizi in zone rurali. Ulteriori finanziamenti sono destinati, con la finalità di ampliare il numero dei beneficiari, ai centri di comunità (community health centers)12.

Sono già stati aumentati i fondi erogati agli stati, destinati ad ampliare l’ambito dei soggetti beneficiari del programma Medicaid. Dal 2013 è previsto, nella prospettiva dell’ampliamento consistente della platea di assistiti, che gli onorari riconosciuti ai medici convenzionati con Medicaid non siano inferiori a quelli di chi opera per Medicare; i finanziamenti saranno interamente a carico del bilancio federale.

Dal 1° luglio, è prevista una nuova copertura assicurativa per coloro che hanno perso l’assistenza in seguito al verificarsi di condizioni previste dal precedente contratto. Le nuove prestazioni potranno essere garantite dagli stati; in assenza del loro intervento, sarà il Dipartimento della salute federale a erogarle.

Nel 2014 entrerà a regime un sistema di elevata detraibilità fiscale delle spese sanitarie nella categoria che va dal reddito pari alla soglia di povertà (al di sotto della quale c’è Medicaid) fino a quattro volte tanto.

Contemporaneamente avverrà l’inclusione in Medicaid di chi percepisce fino al 133% del reddito pari alla soglia di povertà, con costi a carico del bilancio federale nella fase iniziale, ma destinati a ridursi al 90% una volta a regime.

Nello stesso anno partirà il programma Health Insurance Exchanges: un mercato di assicurazioni sanitarie riservate agli individui e alle piccole imprese, sul quale l’amministrazione investe molte delle sue aspettative per il successo della riforma. Le Exchanges saranno attuate su base statale, ma nel caso in cui gli stati non si attivino entro il 2014 sarà il governo federale a realizzarle. Una notevole trovata, almeno sul piano promozionale, è la previsione che le Exchanges saranno utilizzate anche per l’individuazione dell’assistenza sanitaria dei membri del Congresso.

Una misura fortemente criticata dai destinatari è la previsione di un obbligo di reinvestire l’80% e l’85% dei premi riscossi, rispettivamente per le piccole e grandi imprese assicurative, in servizi sanitari e miglioramenti della qualità. Il mancato raggiungimento di tali quote determinerà l’obbligo di ridurre i premi agli assicurati. Si intende in altri termini creare un meccanismo che impedisca il fenomeno, più volte riscontrato, dell’enorme incremento dei profitti delle imprese senza alcun miglioramento dei servizi.

Da giugno 2010 è iniziata l’erogazione di somme integrative per gli anziani che hanno raggiunto il tetto massimo di spese farmaceutiche. Dal 2011 fino al 2020 saranno progressivamente aumentate le percentuali di sconto sull’acquisto dei farmaci prescritti agli anziani, fino a estinguere completamente l’attuale divario tra prestazioni garantite da Medicare e bisogni effettivi.

Sul piano della prevenzione è già stato attivato un fondo da 15 miliardi di dollari; nel 2011 saranno introdotte prestazioni di medicina preventiva per gli anziani, oltre a un programma di assistenza successiva alle dimissioni, con l’obiettivo di ridurre l’eccesso di ospedalizzazione. Analogo obiettivo è perseguito, in relazione ai disabili, dal programma Community First Choice Option, che prevede incentivi agli stati che dispongano servizi a domicilio e di comunità. I finanziamenti agli stati saranno ulteriormente accresciuti dal 2013, con l’obiettivo di estendere la prevenzione almeno a tutti i beneficiari di Medicare e Medicaid.

Dal 2012 sarà attivato un programma assicurativo di lungo termine, ad accesso volontario, inteso ad accumulare risorse per chi in futuro possa divenire disabile.

Attualmente, al programma Medicare di base è affiancato un Medicare Advantage, che – in modo differenziato per stato e secondo le somme pagate – garantisce prestazioni ulteriori. Per gli anziani che usufruiscono di Medicare Advantage c’è stata, fino ad oggi, un’erogazione federale aggiuntiva di oltre 1000 dollari, con l’effetto complessivo di appesantire i costi anche per chi gode delle sole prestazioni standard. La riforma si propone di abbattere gradualmente la distinzione tra assistenza di base e Advantage, estendendo a tutti le prestazioni di livello più elevato.

È prevista l’istituzione di un centro studi che introduca metodi per ridurre i costi dei farmaci e delle prestazioni, affiancato dall’Independent Payment Advisory Board, che avrà il compito specifico di individuare ed eliminare gli sprechi.

Dal 2012 partiranno gli incentivi per l’associazione tra i medici (Accountable Care Organizations) e perché tali associazioni contribuiscano alla riduzione dei costi. Incentivi saranno destinati alla riduzione del peso della burocrazia nel settore, attraverso l’ampio ricorso alla telematica.

Nel 2013 all’integrazione tra strutture seguirà l’unificazione delle spese in rapporto al soggetto: fino ad oggi ogni sanitario o centro (ad es. pronto soccorso, chirurgo, fisioterapista) era legittimato a riscuotere il compenso per il proprio “segmento” di terapia; la riforma condurrà ad un solo soggetto legittimato a riscuotere per tutti, ottimizzando (in ipotesi) le prestazioni rispetto ai costi. L’idea è una tariffa omogenea per ogni categoria di prestazione.

Insieme al sostegno per l’elevata qualità, vi saranno sanzioni per le strutture sanitarie che non raggiungeranno adeguati standard nelle prestazioni.

Si abbandonano due concetti chiave finora assolutamente prevalenti: quello dell’autonomia del mercato sanitario e quello dell’uguaglianza formale dei cittadini assistiti. Si prevede infatti che il governo federale interverrà con programmi di incentivazione e sostegno (vere e proprie politiche sanitarie) e che nella elaborazione dei programmi si essere tenere specificamente conto di dati sociali, economici e razziali.

Alcune delle innovazioni più significative, sia in termini di diritti individuali che di conseguenze finanziarie, sono rinviate al 2014:

  • l’obbligo di dotarsi di un’assicurazione sanitaria, con sanzioni pecuniarie in caso di mancata ottemperanza;

  • l’automatica attribuzione di una copertura assicurativa pubblica per chi dimostri di non avere un reddito sufficiente:

  • l’obbligo, per le aziende con oltre 50 dipendenti, di stipulare polizze sanitarie a favore degli stessi, con sanzioni commisurate percentualmente ai ricavi annui;

  • il divieto, per le compagnie assicurative, di rifiutare la copertura o pretendere premi più elevati discriminando non solo per ragioni razziali o di genere, ma anche per condizioni sanitarie preesistenti, incluse diagnosi genetiche o precedenti trattamenti subiti. Attualmente, chi ad es. soffre di una patologia cronica, al pari di chi risulta a rischio in base a fattori diagnosticati, incontra difficoltà notevoli sia ad assicurarsi che a rinnovare la propria polizza. Per il futuro, la legge consente incrementi del premio correlati al fattore di rischio (ad es. se l’assistito è fumatore l’aumento massimo ammesso sarà del 50%);

  • il divieto di revoca della copertura in seguito ad evento patologico e per chi si sottopone a esami clinici;

  • l’imposizione fiscale per complessivi 60 miliardi di dollari in dieci anni nei confronti delle imprese assicuratrici e per 27 miliardi nello stesso periodo alle aziende farmaceutiche, con esenzioni a favore delle imprese non profit e per quelle principalmente sostenute da fondi pubblici, che operino nei settori di disagio sociale (poveri, anziani, disabili);

  • soprattutto, il divieto di porre un limite massimo alle spese rimborsabili annualmente.

Dunque, una riforma monumentale ma improntata alla gradualità; la ricerca di un ruolo dei poteri pubblici, individuato nelle funzioni di incentivo (soprattutto finanziario) e di controllo; la preferenza accordata alle organizzazioni non profit rispetto alle grandi imprese. Ma anche, sull’opposto versante, il rinvio a tempi lontani dell’entrata a regime del nuovo sistema e l’incertezza sulla possibilità di trasformare un sistema (finora in mano a grandi gruppi fermamente contrari alle misure adottate) facendo leva su individui e categorie ad oggi estranei sia alla sanità che al mondo delle assicurazioni.

5. Uno sguardo sulle prospettive.

La riforma è stata approvata in un clima di forte divisione tra le forze politiche e nell’opinione pubblica; la popolarità del presidente Obama è in gran parte legata alle sorti di questa iniziativa e dobbiamo dire che, dall’entrata in vigore del PPACA, i sondaggi sono in picchiata, grazie anche a una campagna martellante avviata dagli oppositori.

È senz’altro presto per predire in che misura e con quali limiti il rinnovato sistema sanitario sarà realizzato. Trattandosi di innovazioni destinate a realizzarsi in gran parte tra almeno quattro anni, è dubbio persino il se ed il quando della riforma.

In questa fase possiamo solo indicare alcuni elementi degni di nota13.

C’è un ruolo dell’amministrazione pubblica, ma è ridicolo evocare spettri dirigistici o addirittura il socialismo reale: la federazione compare come erogatore di fondi, come soggetto che può approvare programmi di intervento settoriali (destinati ad essere realizzati dai privati), come stimolatore di un mercato (quello delle polizze “economiche”) attualmente inesistente, ed infine come controllore. Forse qualcosa in più del liberalismo classico, certo molto meno non solo di uno stato socialista, ma anche di uno stato sociale modellato sull’Europa attuale.

Certamente si abbandona l’illusione che il mercato possa autoregolarsi e si prende atto, con correttivi, delle gravi distorsioni prodotte dalla debolezza dei singoli (cittadini o imprese) a confronto con i grandi gruppi industriali.

Finalmente si introduce la prevenzione quale strumento chiave delle politiche sanitarie.

Tutto l’impianto si regge però, e i critici lo hanno segnalato, su basi attualmente fragili.

La prima base è finanziaria: gli europei sanno bene che la sanità fondata sul finanziamento pubblico apre voragini sempre crescenti nei bilanci statali. La riforma aumenta (un po’) l’imposizione sulle imprese e accresce (molto) le spese federali. Gli studi più recenti prevedono che, anche con la nuova sanità, le spese sanitarie continueranno a crescere14: con la differenza, rispetto a ieri, che saranno sempre più a carico del bilancio federale, già oggi titolare del maggiore debito pubblico mondiale. L’interrogativo è evidente: ci sono spazi di crescita economica sufficienti per finanziare l’espansione delle spese sanitarie appena introdotta, o si aprirà una stagione – impopolare – di imposte e tasse in aumento?

La seconda base è organizzativa, e si articola su due punti. Il primo è la (perdurante) redditività per le grandi imprese. Il mercato da oggi è meno ricco: assisteremo all’abbandono (di tutto, o solo delle parti meno interessanti) da parte delle grandi imprese? Con quali effetti15?

Il secondo punto è legato al primo, perché il PPACA postula l’ingresso nel mercato di imprese non profit. Saranno in grado di fornire prodotti competitivi, e soprattutto, vi sarà sovrapposizione tra i settori abbandonati dai “grandi” e quelli coperti dai nuovi “piccoli”? Se così non sarà, occorrerà un ulteriore intervento pubblico (diretto?) per assicurare i servizi negli ambiti privi di tutela?

In serie difficoltà è la terza, più importante base su cui poggia la riforma: quella del consenso. La scommessa di Obama è (ricalcando quella del new deal) ampliare il quadro dei diritti partendo da un momento di grave crisi. Attualmente, però, chi ha un’assistenza, pagata con grandi sacrifici16, teme di veder ridotte le proprie prestazioni per finanziare quelle dei meno abbienti o degli immigrati regolari o clandestini17, oppure teme di dover pagare più tasse per sostenere chi non le paga. In un contesto in cui la solidarietà non ha basi costituzionali e ha fragili radici politiche, tentare di introdurre meccanismi legislativi che la consolidino può risolversi in un fiasco politico-elettorale.

Non è dato sapere se la scommessa sarà vinta, possiamo solo affermare che la vittoria o la sconfitta passeranno da ciascuna di queste tre strade.

*Professore straordinario di Diritto costituzionale nell’Università di Camerino.

1 I dati che si riportano, salvo diversa indicazione, sono tratti da Health at a Glance 2009. OECD Indicators, reperibile all’indirizzo http://www.oecd.org/dataoecd/55/2/44117530.pdf.

2 È da ritenersi incluso nei dati valutati sia l’impiego pubblico che quello privato, mentre è escluso il personale militare o assimilato.

3 Dati precisi, che per brevità non si riportano, possono ricavarsi in OECD Economic Surveys: United States, Paris, OECD Publishing, 2008.

4 Health. United States, 2008, Hyattsville (MD), NCHS, 2009, 351.

5 J.S. Banthin, P. Cunningham, D.M. Bernard, Financial Burden of Health Care, 2001-2004, in 27 Health Affairs 188 (2008).

6 In questa sede non è possibile andare oltre delle generalizzazioni necessariamente superficiali e approssimative. Un buon punto di partenza è senz’altro il classico di M. Weber, L’etica protestante e lo spirito del capitalismo, [1904-1905], tr. it., Firenze, Sansoni, 1970.

7 Per un esame articolato delle vicende che hanno accompagnato l’approvazione delle leggi di riforma v. E. Jorio, Il percorso legislativo della riforma sanitaria di Barack H. Obama, prima che venga approvata dal congresso USA, in http://www.astrid-online.it/rassegna/10-03-2010/Jorio_Iter-riforma-sanitaria-USA_prox-pubbl.pdf

8 Una sintesi delle proposte di riforma che si sono contrapposte al Senato e alla Camera dei rappresentanti è in V. Malhotra, The Nanny Obama – Health Care Reform in the United States, in http://ssrn.com/abstract=1571461.

9 Più precisamente, ciascuno stato ha la possibilità di sottrarre l’interruzione volontaria di gravidanza dall’elenco di prestazioni oggetto di finanziamento pubblico.

10 Si tratta di centinaia di articoli, per un totale di 906 pagine a stampa, nella versione ufficiale, reperibile all’indirizzo http://thomas.loc.gov/cgi-bin/toGPObss/http://frwebgate.access.gpo.gov/cgi-bin/getdoc.cgi?dbname=111_cong_public_laws&docid=f:publ148.111.pdf

11 La sez. 1302, lett b), del PPCA (42 USC 18022) non elenca specifiche prestazioni, bensì categorie di attività sanitarie: «(A) Ambulatory patient services. (B) Emergency services. (C) Hospitalization. (D) Maternity and newborn care. (E) Mental health and substance use disorder services, including behavioral health treatment. (F) Prescription drugs. (G) Rehabilitative and habilitative services and devices. (H) Laboratory services. (I) Preventive and wellness services and chronic disease management. (J) Pediatric services, including oral and vision care».

12 Si tratta di strutture private che erogano prestazioni sanitarie di base a soggetti poveri o comunque privi, per varie ragioni, di qualunque assistenza sanitaria. La principale fonte di finanziamento di tali centri è pubblica, sia statale che federale. Le nuove risorse dovrebbero portare al raddoppio degli assistiti rispetto agli attuali 20 milioni circa.

13 Per i primi commenti della dottrina italiana v. E. Balboni, U.S.A.: La fine della grande anomalia. La riforma sanitaria di Obama guarda all’Europa, in www.forumcostituzionale.it; E. Jorio, Barack H. Obama ce l’ha fatta: la riforma sanitaria è legge, in www.federalismi.it, n. 6/2010.

14 C.J. Truffer et al., Health Spending Projections Through 2019: The Recession’s Impact Continues, 29 Health Affairs 522 (2010).

15 Cerca di rispondere a tali interrogativi, in chiave fortemente pessimistica, M. Lee, Adverse Reactions: Structure, Philosophy, and Outcomes of the Patient Protection and Affordable Care Act, in 9 Insurance & Public Policy 1 (2010).

16 Ad es. a New York un piano familiare di assistenza costa mediamente 13000 dollari l’anno e, naturalmente, non copre tutte le spese sanitarie. Cfr. http://www.ahipresearch.org/pdfs/2009IndividualMarketSurveyFinalReport.pdf .

17 Cfr. J.L. Dolgin, K.R. Dieterich, When Others Get Too Close: Immigrants, Class, and the Health Care Debate, 19 Cornell Journal of Law and Public Policy 283 (2010).